MUDr. Marta Horáková, primářka chirurgie nemocnice v Písku

Úvod

Hemoroidy jsou jednou z nejčastěji diagnostikovaných klinických jednotek a vůbec nejčastějším důvodem návštěvy proktologické ambulance postihujícím více než 50% populace starší 50 let, zejména ženského pohlaví. Jejich prevalence s věkem roste a vzhledem k tendenci pacientů k samoléčbě a k odkládání návštěvy lékaře se předpokládá, že je ve výsledku vyšší, než vyplývá z nejednotných epidemiologických studií.^(1,2)

Nejzávažnějšími komplikacemi nemoci jsou sekundární infekce, absces, fistulace či fisura.

Vnitřní hemoroidy vznikají varikózním rozšířením tzv. corpus cavernosum recti, neboli plexus haemorrhoidalis internus – jedná se o podslizniční útvar z cév zásobovaný z a. rectalis superior, který obkružuje zonu haemorrhoidalis konečníku a fyziologicky je důležitou součástí defekace a uzávěrového mechanismu směřujícího k zadržení stolice.

Nemoc lze klasifikovat dle závažnosti příznaků:

1. stupeň – nezměněná anatomická poloha, občasné drobné krvácení jasně červené krve
2. stupeň – přechodný prolaps při počátku defekace, po ukončení defekace spontánní redukce, pacient registruje obvykle pouze krev na papíře či v toaletě.
3. stupeň – fixovaný, prstem reponibilní bolestivý prolaps vně anu, krvácení i anemie.
4. stupeň – fixovaný nereponibilní prolaps, další příznaky (hlenový výtok, svědění, špinění stolicí až inkontinence), častá kombinace se zevními hemoroidy

Zevní hemoroidy jsou charakterizovány varikózně změněným podkožním plexus haemorrhoidalis externus. Léze nemají segmentální uspořádání, jsou patrné pouhým okem, obvykle nekrvácí, ale zvlhčují okolí anu, jsou bolestivé a komplikací může být trombóza se zánětem a vývoj modravého perianálního uzlu citlivého na dotek, který může spontánně vymizet, případně být ošetřován topickými přípravky i celkovými venotoniky, analgetiky a NSA (nesteroidní antiflogistika). Jedním z možných řešení je rovněž chirurgická evakuace trombu incizí. ^(3,4)

Patogeneze

Ačkoli přesná patogeneze hemoroidů nebyla doposud objasněna, několik faktorů predisponujících k jejich vzniku je již známo:

• zvýšený nitrobřišní tlak
  • nevhodné vyprazdňovací návyky, např. typické nepřiměřeně dlouhé sezení na toaletě
  • sedavé zaměstnání a nedostatek pohybu
  • časté zácpy a průjmy, nedostatek vlákniny vedoucí k malému objemu stolice
  • obezita
  • u žen těhotenství
• genetická predispozice – hemoroidální nemoc v rodině (přestože geny účastnící se potenciální dědičnosti nemoci nejsou známé)
• nádory malé pánve
• hyperplazie arteriovenózních anastomóz v oblasti plexus haemorrhoidalis superior (Stelzner)
• ztížený venózní odtok z plexus haemorrhoidalis superior spojený s hypertonem vnitřního svěrače
• stres, kouření, alkoholismus, špatné stravovací návyky, nedostatek tekutin

Většina z výše vyjmenovaných faktorů přispívá k dlouhodobě zvýšenému tlaku v hemoroidálních žilních plexech.

Jedna z teorií vzniku hemoroidů předpokládá ztrátu fixace hemoroidální pleteně postupně degenerující tkání a rozšiřování oslabených pletení při současně vyšším tlaku v ampule až do stavu prolapsu.

Méně pravděpodobná, tzv. hemodynamická teorie vysvětluje mechanismus vzniku jako poruchu drenáže corpus cavernosum recti a stázu krve spojenou s poruchou relaxace vnitřního svěrače. Toto vede k poklesu saturace krve kyslíkem, zvýšení CO2 a poškození cévní stěny, uvolnění destiček aktivujícího faktoru a ke vzniku trombózy uzlu a lokální zánětlivé reakce prostřednictvím uvolněných mediátorů zánětu.

Léčba

Terapie je symptomatická, o úplnou eliminaci hemoroidů se nesnažíme, zejména vzhledem k důležitým fyziologickým funkcím plexus haemorrhoidalis. Léčíme pouze hemoroidy způsobující pacientovi zjevné nepříjemné symptomy.

Důležitá jsou režimová a dietní opatření, zejména ovlivnění konzistence stolice zvýšením příjmu tekutin a vlákniny, pacientovi doporučujeme také pravidelný pohyb.  Dnes již zastaralým přístupem, dříve hojně využívaným, jsou sedací koupele v hypermanganu, případně v odvaru z dubové kůry. Valná většina případů hemoroidálního onemocnění je ovšem řešitelná.

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Konzervativní léčba zahrnuje obvykle kombinaci celkové a lokální terapie – těžištěm je aplikace mastí, krémů nebo čípků.

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Nejjednodušším chirurgickým výkonem (prováděným ambulantně bez anestezie) je Barronova ligace, při které se kolem vnitřního hemoroidálního uzlu umísťuje gumový kroužek.

K dalším chirurgickým výkonům s nejlepšími dlouhodobými výsledky se přistupuje až po selhání konzervativní léčby a zahrnuje otevřenou hemoroidektomii dle Milligana – Morgana, zavřenou hemoroidektomii dle Fergusona či Parkse, staplerovou hemoroidopexi dle Longa.^(2,3,4)

Novinka v léčbě

Sukralfát je hlinitá sůl oktasulfátu sacharózy, která na sliznici vytváří ochranný film napomáhající regeneraci pokožky. ^(5,6,7)  Použití sukralfátu ve formě rektálních čípků a rektální masti (Alfalex®) je novinkou kombinující ochranný a reparační vliv látky a dalších komponent obsažených v přípravku. V obou způsobech podání je určen k léčbě příznaků spojených s hemoroidálním onemocněním a jeho komplikacemi.

Kromě sukralfátu obsahuje přípravek také lanolin, který pomáhá hydratovat postiženou oblast a snižuje její iritabilitu.⁽⁸⁾ Alergické reakce na lanolin obsažený v přípravcích Alfalex® nejsou předpokládané, nicméně v případě známé přecitlivělosti na tuto látku je přípravek kontraindikován.

Kakaové máslo je komponentou snižující celkovou absorpci a tím prodlužující topický účinek přípravku.⁽⁹⁾ Kromě toho pomáhá potlačovat svědění, což vede k předpokládanému žádoucímu působení proti typickému pruritu provázejícímu hemoroidální nemoc.⁽¹⁰⁾

Z výše uvedeného vyplývá, že Alfalex ve formě rektálních čípků a rektální masti je vhodnou formou lokální terapie příznaků hemoroidální nemoci a jejích komplikací. Svým působením pokrývá a chrání epidermis, zmírňuje příznaky zánětu, brání svědění a napomáhá regeneraci kůže. Jednotlivé komponenty přípravku také snižují vysychání pokožky, čímž napomáhají hojení ran a snižují riziko prasklin a zranění způsobených defekací.

Po konzultaci s lékařem je Alfalex® možné užívat i v případě těhotných a kojících žen, u kterých je riziko vzniku hemoroidů doložitelně zvýšené. Konzultace s lékařem se doporučuje i v případě, že je přípravek užíván po dobu 1 – 2 týdnů bez zjevného ustoupení příznaků. Nejvyšší možná doba používání bez přerušení je stanovena na 4 týdny. Léčba krvácejících hemoroidů přípravkem Alfalex® je kontraindikována.

Závěr

Fyziologické hemoroidální plexy jsou strukturami s nezastupitelnými funkcemi, jejichž varikózní změny a poranění mohou nepříjemným způsobem ovlivňovat život pacienta. Radikálnímu chirurgickému výkonu by proto zejména u vnitřních hemoroidů 1. a 2. stupně měla předcházet instrumentální a především konzervativní léčba, včetně topických preparátů. Vzhledem k intimní povaze hemoroidální nemoci se při objevení počátečních symptomů pacienti často obávají návštěvy lékaře a vyhledávají samoléčbu v podobě volně prodejných prostředků, z čehož vyplývá potřeba dostupného a snadno aplikovatelného přípravku zabezpečujícího útlum svědění a vysychání pokožky, rychlejší hojení ran a zlepšení kvality života pacienta. Alfalex tyto podmínky splňuje a proto je ve formě rektálních čípků a rektální masti vhodnou formou lokální terapie příznaků hemoroidální nemoci a jejích komplikací.

Zdroje

1. Korbička J, Chalupník Š, Cagaš J, Čapov I, Fuksová P. Hemoroidy – časté a nepříjemné onemocnění – konzervativní terapie, chirurgické metody. Med praxi. 2012;9(12):482–9.
2. Egis. Reparon® Herbal Ointment technical file; Evaluation report. 2017.
3. Hemorrhoids treatment & management [online]. [cit. 19. 8. 2019] dostupné na:  https://emedicine.medscape.com/article/775407-treatment#showall
4. Vlček P, et al. Co nového v léčbě hemoroidů? Med praxi. 2010;7(1):9–13.
5. Sucralfate [online]. [cit. 19. 8. 2019] dostupné na: https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/sucralfate
6. Okus A. Local Pain-reducing Methods after Hemorrhoidectomy. World J Surg. 2013;37:2007–8.
7. Nagashima R. Mechanism of Action of Sucralfate. J Clin Gastroenterol. 1981;3(Suppl2):117–27.
8. Zhai H, Willard P, Maibach HI. Evaluating skin-protective materials against contact irritants and allergens. An in vivo screening human model. Contact Dermatitis. 1998 Mar;38(3):155–8.
9. Chang SL, Kramer WG, Feldman S, Ballentine R, Frankel LS. Bioavailability of allopurinol oral and rectal dosage forms. Bioavailability of allopurinol oral and rectal dosage forms. Am J Hosp Pharm. 1981;38(3):365–8.
10. Field T, Peck M, Hernandez-Reif M, Krugman S, Burman I, Ozment-Schenck L. Postburn itching, pain, and psychological symptoms are reduced with massage therapy. Burn Care Rehabil. 2000;21(3):189–93.